【关注】造成医保基金损失121万！湘雅医院重复收费、超标准收费被罚248万-每日焦点

2023-03-28 00:51:18 来源：医改界

据信用中国官网3月24日消息，中南大学湘雅医院因重复收费、超标准收费等被长沙市医疗保障局罚款超248万元。

(资料图片仅供参考)

处罚内容显示，中南大学湘雅医院因重复收费、超标准收费、串换收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医保基金损失约121.69万元。

截图自信用中国

上述行为行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的相关规定，中南大学湘雅医院被责令改正违法行为，退回造成医疗保障基金损失的费用约121.69万元，并给予造成医疗保障基金损失的费用2倍罚款的行政处罚，即处罚款约248.39万元。

违规收费高发，已成飞检重点

据了解，违规收费已经成为医院医保违规的主要问题，也是医保局重点打击与治理的对象。根据2022年5月国家医保局公布的2021年度医保基金飞行检查情况公告，显示：重复收费、超标准收费、分解项目占收费违规金额比例最大，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

今年2月13日和16日，上海市医疗保障局接连发布16则行政处罚公示，小编注意到接受处罚的16家医院中，除了区级二甲医院、民营医院、还有7家三甲医院，其中不乏实力靠前的大三甲，罚款金额在数万到数十万不等，最多的一家三甲医院罚款达52.2万元。

2021年，海南省某中医院违规结算医保，存在重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1569万元。

同一年，遵义市某三甲医院被查出存在重复收费、多记费用、套餐式检查、重复用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金约1558万元。

根据相关媒体报道，自2018年国家医保局成立以来，医疗机构医保违规超千万的案例已经破10例，甚至个别医疗机构违规使用医保基金超亿元。

医院乱收费“9”大乱象

尽管在医保飞检常态化的高压态势下，医疗收费行为不断规范，明显的超范围、超标准乱收费行为大幅下降，但实际工作中，还不同程度存在因为种种原因而通过种种手段，将违规收费变合规收费的“隐性”乱收费现象，有相关医院业内人士则披露“隐性”乱收费现象涉及9类：

1、自设项目收费

医院所有的收费都需要按照省、市物价部门规定的项目和价格收取，如果无该项规定就不能收费。为了达到收费的目的，就存在自设项目现象。

一是可以增加收费内容。如医院不能出售的眼镜、拐杖、助听器等。

二是可以给超标准多收费、超范围乱收费开了绿灯。如有些超标准的治疗费、检查费或者普通耗材费用，都会通过自设的项目收取费用。

2、套用项目收费

一是耗材出库信息、收费价格信息与实物信息可能不同，造成临床科室物价员人为套用其他耗材信息计费；

二是存在一部分耗材不是直接通过医院耗材库领取的，没有收费信息，只能套用相关耗材信息计费；

三是实际工作中由于种种原因，耗材已使用，而采购信息滞后，造成套用其他耗材信息计费现象；四是该耗材本身就不在收费范围，科室为了降低成本，套取其他可收费耗材信息收费。

3、打包组合模板收费

按照物价政策规定，费用是按照项目计取。但是日常工作中，为医生下医嘱方便，把常规的检查、治疗等费用组合在一起，组成费用模板，只要医生用这个项目下医嘱，收费模板自动配套。如医嘱下常规脑电图检查，就会直接计费190元/次，其中包括特殊脑电图90元/次，脑地形图80元/次，脑电图录像检测20元/小时。这样会造成患者的经济负担，不是每个患者都需要套餐式检查。

4、不按医疗服务项目价格规定的计价单位收费

医院临床科室经常不按计费单位规定变相给患者多计费用。比如，中医治疗类项目电针20元/两个穴位，审计中发现往往按照一个穴位20元给患者计费。

5、重复收费

医院的计费归属是医嘱执行科室，但是常常会出现开单科室与执行科室重复计费的现象。如医嘱下经纤支镜治疗，患者所在科室物价员根据医嘱对经纤支镜治疗计费一次，由于该项治疗是在内镜室做的，内镜室物价员会在执行医嘱后计费一次，造成一个医嘱两次计费的问题。

6、不按项目内涵收费

手术中不能收取正常的护理费。比如，一般专项护理费8元/次，动静脉置管护理10元/次等项目均不能在手术过程中给患者计费，如果有则属不合规计费。再比如，给非传染病区患者计取传染病护理加收10元/日，该项目内涵明确规定是在传染病房住院患者加收的护理费。但是临床其他科室对有乙肝的住院患者收取了该项费用，属于不规范计费行为。

7、过度检查收费

由于一些其他因素，医院中存在“过度治疗”现象，不该检查的项目让检查，检查一次却检查多次。患者病例中，检查频次较多，检验费占比相对过高现象较普遍。

8、特殊耗材入口关把控不严导致的收费

医院不能严把特殊材料库的入口关，致使一次性使用医用耗材品种、品规增多、价格攀升，既增加了患者的负担，也增大了医院的运行成本。如白内障超声乳化手术，该手术收费项目价格标准的“除外内容”中无任何耗材，但是该手术使用的手术刀价格相对较高且一次使用数量较多的原因，医院将该一次性医用手术刀纳入特殊耗材，给患者加大了经济负担。

9、物价政策不合理导致的收费

物价规定的手术收费价格中包含术中必须使用的耗材价格不合理，也是一些耗材乱收费的借口。如耳鼻喉科手术鼓膜置管术收费价格440元，包含术中使用的通气引流管302.40元不能单独收费。又如人工听骨听力重建术收费2106元/次，包含术中使用植入性的人工听小骨5150元也不能单独计费。经查询，省阳光采购平台所公布的信息中，该耗材的价格都是4000元以上，致使临床科室为了考虑运行成本，往往套用其他耗材价格信息计费。

以上这9类乱收费的情形，也可归类到医保重点打击的分解收费、超标准收费、自立项目收费、重复收费、虚增费用中。

医院“隐形”收费违规如何治理？

1.建立健全医院内部价格管理制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

(1）医院严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照收费和重复收费。

(2）公开收费项目和标准。在显著位置通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

(3）严格执行住院患者费用每日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

（4）接收患者价格咨询和费用查询如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

（5）完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

2.充分理解医疗服务价格收费内涵，关口前移智能化审核收费行为

医院应组织专职物价人员认真学习《全国医疗服务价格项目规范工作手册》等价格政策和文件，掌握每项医疗服务项目的收费标准、计价单位、除外内容等；专职物价人员还应与临床科室的兼职物价员保持密切沟通，熟练掌握收费项目的内涵和适用病种，同时运用信息化智能审核等手段，进行初步审查，关口前移，利用信息化规则实时提醒、拦截，修正。以免在医保稽核、医保飞行检查中发生不必要的违规风险。形成事前、事中、事后，三个维度的收费智能化体系：

事前提示：在医生开医嘱时，智能审核对医嘱进行分析，发现问题，实时提醒医生，违反医保规定的内容，或可能存在违规风险。

事中审核：在医院医保结算前，对已发生的医疗服务费用进行审核，发现问题，提醒结算人员，存在的违规行为，或可能存在违规风险。

事后分析：对医院历史医保案例进行回顾分析，确定已经发生的违规问题，从多个角度，如：科室、医生、病种、服务项目进行统计分析，为医院监管部门开展自审自查管理，提供有理、有据的数据分析。

3.提高认识，加大惩处力度

各科室有下列为之一的，按医院管理人员《医院各类人员违规记分管理办法》规定给予处罚

（1）科室和医务人员在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用的。

（2）在医疗服务过程中，医务人员违反收费管理制度、临床科室和个人私自收费的。

（3）没有按规定提供医疗服务而收取费用的；有提供医疗服务而未收取费用的或漏收费的。

（4）医务人员开大处方、滥用药、乱检查，增加患者医药费用负担的。

（5）科室和个人私自进药、卖药及药品购买过程中的不正当行为。其他违反《医疗服务价格》的行为。

并且要求医疗机构要建立医药价格调整、医疗服务成本核算和成本控制等管理制度，科学规范收费行为；要建立新增医疗服务项目价格申报制度；还要建立价格公示制度、费用清单制度医药价格自查制度、价格投诉管理制度，价格管理奖惩制度等。

信息来源：红星新闻